Formulario de consentimiento artístico

Para usarla en los siguientes medios de Children's Wisconsin: sitio web www.chw.org, exposiciones públicas, exhibiciones, redes sociales, medios de comunicación electrónicos, anuncios de radio o televisión, materiales impresos

Esto podría incluir el nombre del paciente o la edad. También podría incluir fotos, videos u otras imágenes del paciente. Sé que mi permiso es voluntario y puedo negarme a otorgarlo. Si no doy mi permiso, Children's Wisconsin no mostrará el nombre del paciente, fotos, videos ni otras imágenes.

He recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad del Children's Wisconsin. Este documento me informa sobre los derechos de Children's Wisconsin para divulgar la información del paciente.

Estoy consciente de que el nombre del paciente y la información sobre la atención brindada puede ser vista y compartida por el público y de que es posible que ya no esté protegida por ninguna ley de privacidad.

Recibiré una copia de este formulario después de enviarlo y de que lo acepte Children's Wisconsin.

El tratamiento para su hijo no depende de que usted firme este formulario. Su permiso es válido hasta que el paciente o niño cumpla los 18 años de edad. Para los pacientes mayores de 18 años, su permiso seguirá siendo válido hasta que nos digan que ya no contamos con el mismo. Puede decirnos que ya no tenemos su permiso comunicándose a ConsentForms@childrenswi.org o llamando al Departamento de Mercadotecnia y Comunicación al (414) 266-5420.